جستجوي راهكارهايي براي مديريت خسارت بيمه درمان تكميلي
نخستين گام آسيب‌شناسي و ساماندهي بازار بيمه درمان تكميلي با انجام طرح پژوهشي «راهكارهاي مديريت خسارت بيمه درمان تكميلي» توسط پژوهشكده بيمه و با همكاري سنديكاي بيمه‌گران ايران در نشستي با حضور سرپرست پژوهشكده بيمه، دبير كل سنديكاي بيمه‌گران ايران، جمعي از مديران بيمه‌هاي درمان شركت‌هاي بيمه، انجمن حرفه‌اي و مديران پژوهشي در پژوهشكده بيمه برداشته شد.
به گزارش اداره كل روابط عمومي بيمه مركزي به نقل از پژوهشكده بيمه: امير صفري سرپرست پژوهشكده بيمه با اعلام اهميت موضوع مراقبت‌هاي مديريت شده بيمه درمان تكميلي به عنوان يك موضوع جديد گفت: حدود و ثغور اين موضوع بايد دقيقاً براي صنعت بيمه تعريف و تفاوت‌هاي آن با بيمه سلامت، بيمه هاي پايه و تامين اجتماعي آشكار گردد.
وي افزود: متأسفانه هم اكنون تعريف منسجم و شفافي از نظام سلامت و بهداشت در كشور مشاهده نمي‌شود و مرزهاي روشني بين بيمه‌هاي بازرگاني با بيمه‌اي پايه و سلامت ديده نمي‌شود.
سرپرست پژوهشكده در بخشي ديگري از سخنان خود خاطر نشان كرد: بررسي روند عملكرد صنعت و شركت‌هاي بيمه در رشته بيمه درمان تكميلي حاكي از آن است كه در اين بخش برنامه‌ريزي جامعي نداشته‌ايم و اين رشته در سالهاي اخير به شدت زيانده بوده است.
علي اكبر اولياء دبير كل سنديكاي بيمه‌گران ايران نيز در اين نشست گفت: بخش سلامت يكي از محورهاي كليدي توسعه هر كشور است به طوري كه سهم مخارج سلامت از توليد ناخالص داخلي كشورهاي پيشرفته بالاي ۱۰ درصد و در امريكا ۱۵.۳درصد است. اما اين رقم براي ايران طي سالهاي اخير در نوسان بوده به طوري كه طبق آخرين آمار سازمان جهاني سلامت، سهم مخارج سلامت از توليد ناخالص داخلي ايران ۶.۶ درصد است كه از متوسط جهاني ۸.۶ درصد پايين‌تر است.
وي افزود: امريكا مطالعه نظام مراقبت مديريت شده را از سال ۱۹۶۲ آغاز و در سال ۱۹۸۰ پياده كرد و ما اكنون با رسيدن به هزينه‌هاي بخش سلامت به مرز ۱۰۰ هزار ميليارد تومان در آغاز راهيم.
وي آشنايي با ادبيات اين موضوع را يك ضرورت ملي دانست و گفت: بايد كليه نهادهاي مؤثر اجرايي و قانونگذاري مرتبط با اين مسئله به ويژه رسانه ملي به مشاركت طلبيده شوند.
در بخش ديگري از اين نشست پژوهشي كه به ارائه گزارشي از يك مطالعه در خصوص مديريت خسارت و سيستم هاي مراقبت سلامت اختصاص داشت، توسط گروه پژوهشي اشخاص ارائه گرديد و اعلام شد: بررسي‌هاي اوليه نشان مي‌دهد كه دو عامل اصلي شامل تعيين نرخ‌هاي غير فني حق‌بيمه و به تبع آن پايين بودن حق‌بيمه‌هاي دريافتي و يا نرخ‌شكني در بازار بيمه درمان تكميلي و همچنين بالا بودن خسارات بيمه درمان موجب بالا رفتن ضريب خسارت است.
همچنين اين پژوهش همزمان با بررسي عوامل تاثيرگذار بر بالارفتن ضريب خسارت بيمه درمان تكميلي به مطالعه سيستم مراقبت مديريت‌شده (Managed Care) به عنوان يك سيستم يكپارچه و الگو در راستاي مديريت خسارات بيمه درمان تكميلي و ديگر اقدامات مهم صورت گرفته در دنيا در اين رشته پرداخته است و در پايان با استفاده از نقطه نظرات كارشناسان و نخبگان صنعت بيمه به ويژه اعضاي كارگروه تخصصي بيمه درمان سنديكاي بيمه‌گران به آسيب‌شناسي اوليه بازار بيمه درمان تكميلي ايران و اقدامات صورت‌گرفته تاكنون اشاره نموده و پيشنهاداتي به شرح ذيل ارائه داده است:
۱- با توجه به اهميت موضوع خسارات بالاي بيمه درمان تكميلي و همچنين ضريب خسارت بالاي اين رشته در ايران و عدم انجام مطالعات لازم در اين زمينه، اين مطالعه مي‌تواند آغازگر مطالعات ديگر و بررسي همه‌جانبه اين موضوع و علي‌الخصوص مطالعات ميداني باشد. لذا پيشنهاد مي‌گردد با اتخاذ سياست‌هاي لازم و همكاري‌هاي لازم از سوي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، بيمه مركزي ج.ا.ا، سازمان بيمه سلامت ايرانيان، سازمان تامين اجتماعي، پژوهشكده بيمه و سنديكاي بيمه‌گران اين موضوع مهم را عملياتي كرد.
۲- با توجه به بررسي‌هاي به عمل آمده، ارائه يك سيستم جامع در خصوص مديريت مراقبت سلامت حداقل در كوتاه‌مدت امكان‌پذير نيست. اگر چه نظرات در اين خصوص متفاوت است و برخي اعتقاد دارند كه مي‌توان از يك سيستم جامع بهره برد و برخي ديگر اجراي سياست‌ها بهصورت جداگانه را پيشنهاد دادند. جمع‌بندي نهايي كارشناسان اين است كه در كوتاه‌مدت شركت‌هاي بيمه مي‌توانند با محوريت سنديكاي بيمه‌گران سياست‌ها و استراتژي‌هاي لازم را اتخاذ كرده و اقدامات عملي در اين رابطه انجام دهند. با توجه به اينكه در اين مطالعه موارد متعدد تاثيرگذار بر هزينه‌هاي بيمه درمان بررسي شده است و نكات ارزنده مهمي از بررسي سيستم مراقبت مديريت‌شده قابل احصا است پيشنهاد مي‌گردد شركت‌هاي بيمه و سنديكاي بيمه‌گران در اتخاذ سياست‌هاي خود از اين مطالعه بهره‌هاي لازم را ببرند.
۳- اكثر كارشناسان عقيده دارند يكي از مهم‌ترين اقدامات براي مديريت خسارات بحث‌هاي نظارتي است. لازم است با بررسي‌هاي بيشتر و همكاري نهادهاي مربوطه سازوكار يكپارچه‌اي براي نظارت بر شركت‌هاي بيمه و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت اتخاذ كرد.
۴- استفاده از سيستم‌هاي اطلاعاتي سلامت و توسعه آن يكي ديگر از مباحثي است كه به شدت به آن تاكيد شده است و وزارت بهداشت نقش كليدي در اين خصوص دارد. پيشنهاد مي‌گردد نهادهاي بالادستي در اجرايي شدن هرچه سريعتر اين سيستم سياست‌هاي مربوطه را اتخاذ و از طريق وزارت بهداشت پيگيري نمايند.
علاقه‌مندان براي دسترسي به متن كامل اين طرح پژوهشي و پيشنهادات ارائه شده در آن مي‌توانند به منوي “گزارش طرح‍هاي پژوهشي” در وب سايت پژوهشكده بيمه مراجعه نمايند.
